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CLASE 1: Fisiología y fisiopatología del tracto gastrointestinal I El sistema digestivo se conforma por distintos sistemas: ★ ★ ★ ★ ★ ★

Sistema Nervioso Central Sistema Nervioso Entérico Tubo digestivo o tracto gastrointestinal Hígado Páncreas Conductos biliares

Así la estructura de cada uno, está ligada a su respectiva función y es esta función la que determina a su vez, la estructura. El SNC y SNE interaccionan de forma muy relevante con el tubo digestivo Tracto gastrointestinal Las funciones principales de tracto digestivo consta de: transportar alimentos ( en los fenómenos de motilidad y secreción) y obtención de nutrientes (mediante la digestión y absorción de los alimentos, metabolismo). Cuando existe un estado fisiológico normal, estos procesos no son percibidos, es decir, que ocurren de manera inconsciente, sin embargo, cuando hay un estado patológico anormal, se producen síntomas gatillados por la alimentación. Su estructura se compone por: el cerebro y el tubo digestivo con su SN Entérico incluido. A excepción de la faringe, el esfínter esofágico superior y el ano, todo el tubo digestivo está formado por músculo liso unitario, donde cada célula está enlaza por uniones comunicantes que lo hace funcionar como un sincitio (o red) que actúa como una sola unidad. El SN Entérico forma una malla que provoca respuestas estereotipadas ya sea en ayuno como en comidas. Este se compone por células de cajal que actúan como un marcapaso en los distintos sectores del tubo, vasos sanguíneos y neuronas músculo-motoras inhibitorias como de otros tipos, sin embargo, las más relevantes son las neuronas músculo-motora inhibitorias que permiten regular un sistema íntimamente activado y coordinado, donde cuando ocurre una falla se produce un espasmo, que es una contracción mantenida de distintas porciones, o bien una contracción desorganizada.

El SNC mediante su regulación simpática y parasimpática, a través de sus influjos y aferencias puede regular una serie de procesos como de motilidad, secreción o absorción de nutrientes. La red del SNS/P se comunica con las neuronas propias del tracto digestivo del SNE pertenecientes al plexo mientérico y plexo submucosal y a través de la información de las neuronas aferentes provenientes directamente de algún ganglio paravertebral, médula espinal o cerebro, se pueden dar lugar a acciones efectoras tanto a nivel del epitelio como del músculo.

Esófago El esófago es un tubo muscular cuya función fundamental es transportar los alimentos desde la boca hasta el estómago, en otras palabras, transporta el bolo alimenticio. Este posee pocas tareas de digestión, siendo más que nada un medio de transporte, compuesto en ⅓ superior por músculo estriado y ⅔ medio e inferior por músculo liso, donde entre ambos hay una porción de transición entre ambos tipos de célula. Este posee un esfínter esofágico superior, ligado al proceso de la deglución y un esfínter esofágico inferior que permite el paso regulado de contenido. La fisiología de la motilidad esofágica depende de tres procesos: ★ La peristalsis primaria permite el avance del bolo luego del cierre del EESuperior y el transporte del bolo hasta la relajación del EEInferior para que pueda pasar al estómago.

★ La peristalsis secundaria ocurre sin deglución, ya que está dada por la distensión y caída del pH, por lo que sirve para el aclarado de residuos de la parte superior, es decir, para limpiar y aclarar los residuos ante reflujo continuo o secuencial. ★ La inhibición deglutoria ocurre ante degluciones múltiples, donde el esofago permite bolos en tandem, esto quiere decir que, luego de tomar un trago único ocurre una peristalsis primaria, pero si se intenta tomar o comer algo en múltiples degluciones, el esofago inhibe la peristalsis primaria por señal del SNC y termina la motilidad cuando ya sensa de que no hay más degluciones. El estudio de la motilidad se da por manometría de alta resolución, que es una sonda que permite medir las presiones a nivel del lumen esofágico. Este fenómeno de motilidad permite que la deglución contra gravedad sea permitida porque el esofago permite que la contracción ocurra desde el EES hasta el EEI. La unión gastroesofágica, también denominado, esfínter esofágico inferior, es un complejo anatómico y funcional, que mide entre 2-4 cm y tiene una presión basal de 10-30 mmHg, permitiendo evitar el paso de contenido gástrico al esófago. Sus componentes celulares principales son musculatura lisa esofágica y musculatura estriada diafragmática (extrínseca) Enfermedad por reflujo GE La enfermedad por reflujo gastroesofágico (GE), ocurre porque, normalmente hay un reflujo gastroesofágico (RGE) fisiológico de 40-80 veces al día, sin embargo, este es asintomático y de corta duración, pero cuando se vuelve patológico, hay síntomas que alteran la calidad de vida, como pirosis, ardor, regurgitación, dolor torácico no coronario, este es posible determinar con una prueba terapéutica con inhibidores de bomba de protones, es poco sensible y eficiente pero es menos costoso. Por lo que, de manera conclusiva, se puede determinar daño en la mucosa por una esofagitis los ángeles de tipo C o tipo D, esófago de Barrett ante daño en la parte inferior del esófago o una estenosis péptica dado que hay un reflujo persistente se genera un estrechamiento de la porción final del esofago. La etiopatogenia de la enfermedad por RGE, está dada por un desbalance entre las defensas y el daño. Los inconvenientes en las defensas vienen dadas por: la indemnidad de la unión gastroesofágica, una disminución del tono del esfínter esofágico inferior, por una hernia hiatal que provoca un descuadre entre el esfínter y el diafragma, también puede

existir inconveniente a nivel de barrido luminal a través de la salivación o una peristalsis secundaria, y por último, inconvenientes en la barrera epitelial por las uniones estrechas y bombas de mucosas. Mientras que el daño es provocado por un bolsillo ácido postprandial y la magnitud de este daño es proporcional al contacto de contenido gastroduodenal. El tratamiento de la enfermedad por RGE constaba principalmente de curar la esofagitis con la bomba de protones (IBP), sin embargo, este paradigma cambió y ahora se debe controlar la exposición ácida, mediada por medidas no farmacológicas (dieta) y farmacológicas (IBP, forma más eficiente), por último, hay opciones quirúrgicas ante pacientes que no responden al tratamiento convencional. El riesgo de efectos adversos por la IBP es muy baja y a veces estos efectos se dan por automedicación sin indicación porque no todo paciente con síntomas de reflujo posee enfermedad por reflujo GE. Fisiología de la Motilidad Esofágica Los trastornos motores esofágicos son condiciones en las cuales la motilidad del esofago difiere significativamente de las variaciones normales convencionalmente aceptadas. La Acalasia se denomina al trastorno cuando un esofago a nivel de EEI no se relaja y no hay un movimiento post deglutivo eficiente, estando este esfínter hipertónico y aperistáltico. Esta enfermedad tiene una prevalencia de 10/100.000 habitantes de carácter crónica, con baja calidad de vida y ausentismo laboral, tiene que ver con una degeneración inflamatoria ganglionar en el parche del plexo mientérico de causa no precisada, existe una pérdida de neurotransmisores inhibitorios NO y VIP (inhibidores de la secreción de ácido gástrico), en la clínica, una disfagia siempre es síntoma de alarma. El tratamiento consta de desobstruir la unión GE, a través de dilataciones esofágicas, se puede igualmente insertar un balón en el esfínter esofágico y se infla para agrandar la abertura, también por un túnel submucoso hasta que se llega a cortar el EEI, al igual se puede inyectar toxina botulínica que relaja el EEI y por último, una cirugía de miotomía de Heller.

Funciones gástricas Cuando se está en periodo de ayuno, la principal función es vaciar los residuos no digeribles, dado por un complejo motor migratorio que es un movimiento estereotipado, en el cual el estómago se contrae con una cierta intensidad y periodicidad, para hacer avanzar y llevar el contenido alimenticio al intestino. En el periodo post prandial existe una acomodación y reservorio para recibir el alimento, homogeneizar el bolo con movimientos de molienda y mezcla para vaciarlo controladamente hacia el duodeno y que pueda haber una digestión adecuada. En el estómago ocurre una actividad electrofisiológica distinta según la zona y el movimiento que posean estos. El antro posee una diferencia de potencial de membrana mayor para aumentar la fuerza de contractilidad, mientras que el fondo tiene una diferencia de potencial menor para poder aumentar la fuerza de contractilidad, siendo así unas zonas más susceptibles eléctricamente que otras para generar la fuerza de contracción estomacal. El fondo se encarga de almacenar la comida para luego liberar hacia el antro, este genera una contracción tónica lateral, mientras que, el antro se encarga de la licuefacción y molienda por contracción fásica y posterior vaciamiento hacia el duodeno. El vaciamiento gástrico es la capacidad que posee el estómago para vaciarse, la velocidad depende del contenido del alimento, siendo más rápido en líquidos no nutritivos y más lento en sólidos nutritivos. Cuando hay una alteración en este vaciamiento, por ejemplo, un VG acelerado, se puede producir por una resección gástrica parcial o por el síndrome de Dumping, por otra parte, un VG lento se puede producir por una diabetes mellitus o una vagotomía, por último, una mala acomodación gástrica producto de una dispepsia funcional.

CLASE 2: Fisiología y fisiopatología del tracto gastrointestinal II

Intestino delgado Componentes del intestino delgado: ● Duodeno ● Yeyuno ● Ileon Las funciones del intestino delgado son en primer lugar digerir y absorber, garantizando una absorción eficaz de nutrientes, manteniendo un movimiento aboral ordenado del quimo y de los residuos no digeribles, mezclando el quimo con las sustancias digestivas y generando una máxima absorción de nutrientes a través del contacto del quimo con la mucosa intestinal. También se produce una propulsión del quimo desde el duodeno hasta el ciego, y una eliminación de las sustancias que no se han absorbido en este tracto.

Motilidad del intestino delgado La motilidad es el hecho de que el intestino delgado pueda moverse para generar todos los efectos y llevar a cabo las funciones descritas anteriormente. En ciertas condiciones existen diferentes tipos de motilidad intestinal. ● Condición de Ayuno Es producida por el complejo Motor Migratorio Inter-digestvo, con su sigla CMMI. La función es limpiar el tubo digestivo de las sustancias no absorbidas, también cumple un rol regulatorio de la flora intestinal, evitando el crecimiento y proliferación excesivo de la flora, el cual puede generar enfermedades SIBO (Sobrecrecimiento intestinal bacteriano). Este Complejo es estimulado por Motilina pero no se sabe con absoluta certeza que esto sea así, la serotonina y la somatostatina. ● Condición postprandial Este es el movimiento intestinal una vez que le ha llegado alimento. Hay movimiento de contracción, segmentación y mezcla com también una escasa actividad propulsiva dado que la comida debe pasar por el proceso de absorción, y esto se genera durante la segmentación. Los movimientos intestinales se conocen y se miden a través de un proceso llamado Manometría intestinal, el cual consiste en incorporar una sonda por la boca hacia el intestino, la cual medirá la presión que este haga a medida que lleva a cabo sus movimientos, y se tendrá un registro de la intensidad y frecuencia de estas contracciones intestinales.

Síndrome del intestino irritable Es un trastorno digestivo funcional crónico, es una de las más comunes dentro de los trastornos gastrointestinales. Afecta la calidad de vida y es altamente prevalente, un 11% de la población se estima que lo posee, suele darse con mayor frecuencia en mujeres jóvenes y tiene un alto costo para la salud. La causa de esto es multifactorial y muy compleja, dentro de estas causas se encuentran las siguientes: ● Malabsorción de ácidos biliares. ● Hipersensibilidad visceral. ● Alteraciones en la motilidad intestinal. ● Microbioma. ● Hipervigilancia. ● Trastornos ansiosos del ánimo. ● Eventos vitales estresantes. ● Hiper respuestas al estrés. ● Alteración en la ingesta de agua y fibra. ● Alteraciones en la dieta. ● Factores genéticos. ● Infecciones gastrointestinales. Tratamientos, los tratamientos deben ser a la medida ya que hay una alta heterogeneidad. La tasa de respuesta al placebo es de un 30 a un 40%. Solo se dan medicamentos para aliviar los síntomas de este trastorno pero no se tiene un medicamento que de raíz logre curarlo. Dentro de los medicamentos más usados se encuentran: ● ● ● ●

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Antiespasmódicos: Hioscina, Pinaverio, Otilonio, Trimebutino, Aceite de menta. El segundo y el tercero son los que mejor resultado han dado. Neuromoduladores y terapia psicológica: Amitriptilina, Terapia cognitivo-conductual y la Hipnoterapia. Antimicrobianos: Rifaximina Probióticos: Lactobacillus plantarum, Bifidobacterium longum. Los que han demostrado mayor efecto son los que se dan en dosis bajas y en combinación con otros. Secretagogos intestinales: Lubiprostona, Linaclotida. Estos no se encuentran en Chile pero la gente suele usarlos porque se venden en países cercanos y están aprobados por la FDA.

Colon

Las funciones del colon son el reservar los residuos no digeribles y no absorbibles, además de la formación de deposiciones. Es capaz de reducir muchísimo el quimo, absorbiendo un 90% de agua y disminuyendo el volumen desde 2500 cc a 250 cc. El colon principalmente hace movimientos lentos y poco propulsivos, lo que más se hace es la segmentación, es decir una detención del quimo para ser objeto de máxima absorción.

Movimientos del colon 1. Persona sana.

Los movimientos del colon están programados para que ocurran en la mañana al levantarnos y después de comer, en la noche están abolidos, como lo muestra esta gráfica.

2. Persona con estreñimiento.

En el caso de una persona que padece de estreñimiento de tránsito lento su gráfica de la motilidad intestinal es como esta gráfica lo muestra. Casi no tiene movimientos.

Recto Cumple la labor de reservar y contener todas las sustancias no digeribles para el organismo.

Puede suceder que el recto se llene de un momento a otro por los movimientos propulsivos del intestino. El recto puede contener el contenido fecal por un periodo extenso, dado que se encuentra en tono de reposo gran parte del tiempo.

Defecación Es un proceso extremadamente coordinado, relevante y muy complejo a nivel neurofisiológico. Se incluyen movimientos voluntarios e involuntarios.

Estreñimiento Es la dificultad en la defecación y es muy común. El diagnóstico es clínico y se mide con la consistencia de la deposición y su frecuencia. La constipación primaria, es decir, la situación donde no hay medicamentos asociados ni problemas anatómicos comprometidos con el estreñimiento, está dividida en subgrupos:

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Constipación con tránsito normal: la motilidad de su colon es normal. Estos son los más abundantes. Constipación con tránsito lento: motilidad del colon es lento. Desórdenes defecatorios o disfunción del piso pélvico: Aquí hay una descoordinación del piso pélvico, al momento de defecar en lugar de relajarlo lo contraen.

Manejo farmacológico Se requieren cambios en la dieta, aumentar la ingesta de agua y fibra. Los laxantes osmóticos son una medida que se toma, siendo por excelencia el más usado y seguro el Polietilenglicol, además es muy eficiente ya sea con electrolito o sin ellos. Los laxantes estimulantes se usan como rescate, prucaloprida, es un proquinetico, tiene un alto perfil de seguridad y se debe usar solo cuando ya se ha descartado la alteración en el piso pélvico. No se usa como primera línea.

CLASE 3: Enfermedades del páncreas

Páncreas El páncreas es una estructura que consta de tres partes, cabeza, cuerpo y cola, este se ubica cercano al duodeno, desemboca su conducto principal en la segunda porción duodenal. Este posee dos tipos de células, las células exocrinas que secretan enzimas a través de ductos pancreáticos que van hacia el intestino para generar la digestión de alimentos y las células endocrinas productos de los islotes del páncreas que generas hormonas que van hacia el torrente sanguíneo, particularmente insulina y glucagón para la regulación de la glicemia. Las células del conducto pancreático se caracterizan por secretar agua y bicarbonato, por lo que al poseer esta secreción con un pH alcalino sirve para neutralizar el pH ácido de la secreción gástrica y favorecer la acción de las enzimas pancreáticas. El acino pancreático está formado por las células exocrinas y posee al 80% de las células del páncreas, mientras que los islotes poseen al 2% de las células. Las enzimas que van al conducto pancreático principal, son enzimas que se secretan como zimógenos o en otras palabras, enzimas inactivas, entre ellas el tripsinógeno. Cuando el tripsinógeno entra en contacto con las enteroquinasas que se encuentran en el ribete en cepillo de los enterocitos presentes en la segunda porción duodenal, la enzima se activa a tripsina, que posee propiedades proteolíticas

que va excluyendo a las proteínas provenientes de los alimentos, pero también activa a los zimógenos, generando así una completa activación de la digestión endoluminal mediada por las enzimas pancreáticas, tanto de hidratos de carbono, como lípidos y proteínas. Pancreatitis La Pancreatitis aguda es la inflamación aguda del páncreas, secundario a una activación anormal de las enzimas pancreáticas en el parénquima del páncreas que lleva a la destrucción del tejido por la activación lítica de las enzimas contra nuestros propios tejidos La PA leve ocurre en el 80% de los casos y se manifiesta con dolor pero no se asocia a alteraciones sistémicas, por lo que el individuo se recupera con reposo intestinal. La PA grave ocurre en el 20% de los casos, con destrucción importante de los tejidos, asociado a alteraciones sistémicas, como infección, producción de cavidades y fenómenos inflamatorios sistémicos que pueden ser mortales. La principal causa de la PA en hombres es el alcohol y en mujeres es la litiasis (cálculos). La pancreatitis se produce por una activación inapropiada del tripsinógeno a tripsina fuera del lumen intestinal, en territorio pancreático, generando actividad enzimática contra los propios tejidos. Por los daños producidos por estas enzimas, se activa los mecanismos de inflamación y los DAMPs, generando una mayor inflamación. La inflamación puede provocar necrosis, apoptosis, inflamación, edema y un tercer espacio que genera hipovolemia, por otra parte, la liberación de mediadores sistémicos van a ir a inflamar distintos órganos, como al pulmón. La Pancreatitis crónica es un fenómeno donde hay alteraciones en el conducto pancreático con dilataciones asociado a cálculos, inflamaciones crónicas asociadas a calcificaciones de la parénquima pancreática y fibrosis, que van a manifestar la evolución crónica de inflamación del páncreas. Muchas veces la PC es consecuencia de fenómenos de PA recurrente que dañan progresivamente el parénquima pancreático o la exposición persistentes de noxas pancreáticas, como el alcohol, o fenómenos genéticos, entre otras. La PC puede llevar a la insuficiencia del páncreas, generando una mala absorción con diarrea y eliminación de nutrientes y comida no digeridos en deposiciones, en estados más avanzados, puede llevar al déficit de insulina y desarrollo de diabetes secundario. En los casos más serios, la PC se puede complicar con cáncer de páncreas, secundario a esta inflamación crónica. Causas frecuentes de pancreatitis son el uso de algunos medicamentos, como la metildopa, azatioprina y mercaptopurina (inmunosupresores), citosina arabinósido (quimioterapia) y el propofol, entre otros.

Esta enfermedad es posible de diagnosticar mediante la clínica, con síntomas de dolor abdominal...