Samenvatting Patiëntveiligheid PDF

Preview

Summary

Download Samenvatting Patiëntveiligheid PDF

Description

2 vragen: 1e onderdeel van het examen is over begrippen (aanvullen in een tekst) CONCEPTEN!!!! (vooral de eerste 2 hoofdstukken)  correct mogelijk situatie te beschrijven 2e deel: video canvas over probleem (welke factoren liggen aan de basis van die fout? Gebruik de termen van het model (MOTTO of zwitserskaasmodel)

SAMENVATTING PATIËNTVEILIGHEID

PPT 1: INTRO EN CONCEPT KWALITEIT VAN ZORG DEFINITIE PATIËNTVEILIGHEID Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijke/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem JOSIE KING Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø

2de graads brandwonden 60% TLO Opname intensieve zorg, beademing Start methadone weaning pijnmedicatie CRBSI op CV-lijn waarvoor orale AB Diarree en dehydratatie Septicemie – vochtbalans ok Ongerustheid ouders genegeerd Naloxone Methadone zonder overleg Na toediening Methadone: CPR 20’ † 22/02/2001 op leeftijd van 18 maanden

Tips van Josie Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø

Buikgevoel volgen Beter communicatie tussen elkaar Meer kijken en luisteren naar je patiënt zelf  kijk niet alleen naar je papiertje want niet alles staat erop Beseft dat je niet perfect ben, besef dat er dingen mis kunnen gaan Feilbaarheid onder ogen zien Bereid zijn om noodzakelijke veranderingen te maken Luisteren naar patiënten, ouders Communiceer met elkaar Kijk naar patiënt Zeg niet dat het je niet kan overkomen terwijl er altijd een kans is.

DEFINITIE VAN KWALITEIT VAN ZORG (IOM) The degree to wich health services for individuals and populations increase the likelyhood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge. Veiligheidsmanager van De Nul ‘Waarom is kwaliteit nodig ?’ Verhaal van de kapotte balpennen. Ø Ø

1

Verwijst naar individu en collectiviteit Combineert zorgvrager-dimensie (patiënt-samenleving) van kwaliteit met de verstrekker dimensie (beroepsbeoefenaar, organisatie, instelling), waarbij de tweede dimensie in functie staat van de eerste);

Ø Ø

Zij drukt kwaliteit uit in termen van te bereiken gezondheidstoestand en verwijst daarmee expliciet naar resultaatsgerichtheid Zij impliceert een notie van meetbaarheid

OPERATIONALISERING VAN BEGRIP KWALITEIT Ø Ø Ø Ø Ø

Hoe meetbaar maken? Onderverdeling in kenmerken van kwaliteitsvolle zorg Kenmerken van kwaliteitsvolle zorg. Kwaliteit van zorg= container begrip, er zit heel veel in, zodanig veel dat het moeilijk wordt om door de bomen het bos te zien Waar op letten? - Heeft de zorg het juiste doel, juiste uitkomst?

WAARAAN IS KWALITEITSVOLLE ZORG HERKENBAAR? De 8 kenmerken van goedezorg ( te kennen en weten wat er onde rvalt) Ø

Doeltreffendheid

De zorg bereikt dat waarvoor zij bedoeld is : verlenging van het leven, verlichting van lijden, verbetering van levenskwaliteit. Hebben ze proberen meten door te zien hoe lang na een opname iemand nog overleefde Ze keken ook naar de wetenschappelijke literatuur, welke onderzoeken dingen er te gebeuren en welke interventies nadat de diagnose gesteld is geweest. (wat is juist de bedoeling voor goede zorg te geven en hoe gebeurt het nu in de praktijk? ) Belangrijke kloof tussen wat geweten en wat gedaan In alle gevallen Klinische paden In alle situaties en bij alle pat. waarvoor wetenschappelijke evidentie bestaat,blijkt dat deze evidentie in een klein van de gevallen ook in de praktijk wordt toegepast. Ø

Doelmatig

De zorg wordt verstrekt met een maatschappelijk aanvaarde verhouding tussen te bereiken (bereikte) resultaat en in te zetten (ingezette) middelen. coloscopie vs FOB bij preventie colonca ( de fob is doelmatig en doeltreffend, colo is doeltreffend maar niet doelmatig) ECG bij jonge voetballers Ø

Patiëntgestuurd

De zorgprocessen worden gestuurd door de objectiveerbare zorgbehoefte(n) van de patiënt (en zich laat sturen door), zijn/haar zorgvragen, verwachtingen en voorkeuren. Is niet gelijk aan vraaggestuurde zorg. Voorbeeld B2 pneumo eerste werkjaar : pat. met longca die chemoR/ weigert en wil op vakantie gaan en arts die in gang uitroept dat pat. dan zal overlijden. Je niet opdringen als je pat niet wilt. Pat gestuurd is ook een pat die op de hoogte is.

2

Ø

Tijdig

Zorg wordt zonder uitstel verstrekt op het ogenblik dat de nood aan zorg zich aanbiedt. het niet op tijd reageren of het negeren van de bellekes Ø

Veilig

De zorg of het zorgsysteem zelf veroorzaken geen schade aan de zorgvrager. Het moet bijna of zomin mogelijke schade. Het moet gaan over onbedoelde schade. Ø

Geïntegreerd

Zorg wordt verstrekt in een niet gefragmenteerde en onderling afgestemde samenhang van de bijdragen van ieder van de zorgverstrekkers. Vraagt communicatie en teamwerking Ø

Continu

De zorg wordt zo verstrekt dat de samenhang en de continuïteit tussen de opeenvolgende episodes van zorg, of episode van zorg in elkaar opvolgende zorgomgevingen, verzekerd zijn. Vb. belang van informatieoverdracht, pat. van zh naar thuissituatie,…. Spoedgevallen : drukke periode, pat. wordt ‘vergeten’ en overlijdt zonder toezicht Ø

Billijk

Gelijke zorg wordt verstrekt zonder enig onderscheid op basis van de persoon van de zorgvrager Vb. klassegeneeskunde : Amerika : Belgische toerist krijgt hemorragisch CVA en heeft goede verzekering. Wordt opgenomen in beste zh met beste zorg. Verzekering dekte bepaald bedrag, nadien pat. Naar ander ziekenhuis: veel complicaties mag repatriëring.

PPT 2: CONCEPTEN BINNEN DE PATIËNTVEILIGHEID Ø

Patiëntveiligheid

Het (nagenoeg) ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte schade (lichamelijke/psychisch) die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem.  onbedoelde schade ipv schade Ø

Schade

Een nadeel voor de patiënt dat door zijn ernst leidt tot verlening of verzwaring van de behandeling, tijdelijk of blijvend lichamelijk, psychisch en/of sociaal functieverlies, of tot overlijden.

3

Er is pas schade als er een langere behandeling nodig is of er een verzwaring is van de behandeling. Vb: heupfractuur door valincident, skintear bij het geven van hulp, kathetersepsis, foute diagnosestelling(psychisch?), Ø

Professionele standaard

De beste manier van handelen in een specifieke situatie met inachtneming van recente inzichten en evidence, zoals neergelegd in richtlijnen en protocollen van de beroepsgroep, dan wel het handelen zoals van een redelijke ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke omstandigheden mag worden verwacht. Vb. richtlijnen VAP preventie, handhygiëne, mondmasker dragen,… Je moet weten wat de inzichten er zijn (wat de gevolgen zijn van een handeling, bv. Die van TPN) Ø

Incident

Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft geleid, had kunnen leiden of (nog) zou kunnen leiden. Vb. foute eenheid insuline indienen, prikaccident, pijnstiller aan foute pt geven Ø

Near Miss

Een onbedoelde gebeurtenis die: -

Voor de patiënt geen nadelen oplevert omdat de gevolgen ervan op tijd zijn onderkend en gecorrigeerd of Waarvan de gevolgen niet van invloed zijn op het fysiek,psychisch of sociaal functioneren van de patiënt.

Voorbeeld: Voor een acute ingreep onder narcose kiest de anesthesioloog voor het larynxsmasker. Hij is ervan op de hoogte dat de patiënt vlak voor de ingreep nog wat heeft gedronken. Tijdens de narcose braakt de patiënt. Snel wordt hij in zijlig gelegd en wordt het braaksel weggezogen. Vervolgens vindt de endotracheale intubatie plaats. Er is geen sprake van aspiratie of hypoxie en de ingreep kan worden voortgezet. Ø

Compilcatie

Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of volgend op het handelen van een zorgverlener, die voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig is dat aanpassing van het (be)handelen noodzakelijk is dan wel dat sprake is van onherstelbare schade. Voorbeeld: Een 80-jarige man wordt opgenomen met een myocardinfarct en angina pectoris. Hij wordt behandeld met streptokinase, heparine en aspirine. Op de derde dag krijgt hij toenemende pijn op de borst, en zijn nieuwe veranderingen op het ECG te zien. Hij overlijdt twaalf uur later aan een cardiogene shock. Ø

4

Adverse event

Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van een zorgverlener en/of door het zorgsysteem met schade voor de patiënt, zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking, verlenging of verzwaring van de behandeling dan wel overlijden van de patiënt. Dit is ook een complicatie Voorbeeld: Een 50-jarige vrouw ondergaat een coronaire angiografie in verband met instabiele angina pectoris. Tijdens de angiografie krijgt zij een anafylactische reactie op het contrastmiddel wat leidt tot een hartstilstand. Ze wordt succesvol gereanimeerd. Haar verblijf in het ziekenhuis duurt tien dagen langer. Men zoekt naar aanwijzingen voor eerdere reacties op contrastmiddel, maar deze worden niet gevonden. Ø

Vermijdbare schade (vermijdbare adverse event)

Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het onvoldoende handelen volgens de professionele standaard en/of door tekortkomingen van het zorgsysteem met schade voor de patiënt zodanig ernstig dat er sprake is van en tijdelijke of permanente beperking, verlenging of verzwaring van de behandeling dan wel overlijden van de patiënt Voorbeeld: Een 67-jarige vrouw ondergaat een laparoscopische cholecystectomie die wordt voortgezet met een open operatie. Endoscopische retrograde cholangiopancreatografie wordt acht dagen na de operatie uitgevoerd om een galsteen te verwijderen uit de ductus choledocus; canulatie is niet mogelijk en de procedure wordt beëindigd. Tien dagen na de operatie krijgt de patiënt een collaps en overlijdt plotseling. Bevindingen van de autopsie tonen een uitgebreid diepveneuse trombose en ruiterembolus. Er zijn geen gedocumenteerde aanwijzingen van thrombo-embolische profylaxe te vinden in het medisch dossier. Ø

Calculated Risk

Een door de hulpverlener afgewogen risico of ingecalculeerd neveneffect van een behandeling die in de vakliteratuur is beschreven en waarbij het beoogde effect van de behandeling van groter belang wordt geacht dan de ernst van de schade of de kans op het ontstaan daarvan. Voorbeelden calculated risk : type A aorta dissectie dus chirurgische ingreep : verlamming Tandextractie : allergische reactie op verdoving

Ø

Vermijdbaar

Een incident, complicatie of adverse event is in retrospect vermijdbaar als na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat bepaalde maatregelen het incident of adverse event hadden kunnen voorkomen. Ø

5

Verwijtbaar

Een incident, complicatie of adverse event is in retrospectie verwijtbaar als na systematische analyse van de gebeurtenis(sen) blijkt dat de zorgverlener is tekortgeschoten en/of onzorgvuldig is geweest in vergelijking met wat van een gemiddeld ervaren en bekwame beroepsgenoot in gelijke omstandigheden had mogen worden verwacht. Ø

Fout

Het niet uitvoeren van een geplande actie (fout in de uitvoering) of het toepassen van een verkeerd plan om het doel te bereiken (fout in de planning).

PPT 3: SYSTEEMBENADERING VS PERSOONSBENADERING PERSOONSBENADERING 6

Ø Ø Ø

Fout wordt gemaakt door het individu Individu wordt hierdoor vaak met schuld overladen Fout is moreel van aard en veroorzaken ‘shame and blame’

SYSTEEMBENADERING Ø Ø

Besef dat missen menselijk is Context/systeem waarin individu werkt, trachten te verbeteren en zo fouten voorkomen.

MODEL: PROBLEEM VAN COMPLEXITEIT Realiteit rondom om is bijzonder complex - Kinderen opvoeden - Ruimtevaart - Natuur en milieu - Fouten in gezondheidszorg Ø NOODZAAK OM COMPLEXE REALITEIT EENVOUDIG WEER TE GEVEN VIA MODELLEN.

Ø

MODELLEN VOOR SYSTEEMDENKEN Ø

Ø Ø Ø

Ø

7

ZWITSERSKAASMODEL (JAMES REASON)

Ø JE LOOPT ALTIJD EEN ZORGINSTELLING BINNEN MET RISICO OP SCHADE HAZARDS - RISICO’S DIE IN HET SLECHTSTE GEVAL UITMONDEN IN SCHADE LOSSES - = SCHADE ACTIEVE FOUTEN: KAZEN VOORAAN - WORDT BEGAAN DOOR PERSOON DIE RECHTSTREEKS IN CONTACT STAAN MET PATIËNT (PSYCHOLOGEN, APOTHEEK,…) - AAN ‘SHARP END’ VAN DE ZORG, AAN HET EINDE VAN HET ZORGPROCES. (HEEL DICHT BIJ UW PATIËNT) - HET IS EEN ZEER ZICHTBARE FOUT. - Toediening foute IV medicatie, Patiënt valt uit bed LATENTE FOUTEN: KAZEN ACHTERAAN - Sluimerend (verborgen) aanwezig in organisatie,vb. managment - Kunnen na lange tijd hun impact hebben - Beslissingen gemaakt op hoger niveau in organisatie creëren werkomstandigheden die het individuele handelen kunnen beïnvloeden. - Kunnen worden aangepakt in pro-actief risicomanagement. - Onderstaffing, Niet gezond roosteren, Geen educatie rond nieuw toestel (vb spuitpomp), Geen voorzieningen rond voor correct uitvoeren van handhygiëne, Geen professionele selectie van leidinggevenden m.a.g. laks beleid op dienst

MOTTO (DEEL 2 BOEK P. 160) Ø Ø Ø

Nederlandse vertaling van SEIPS-model Systems Engineering Initiative for Patient Safety Wordt beïnvloed door 4 onderdelen: OTTO - ORGANISATIE  DE MANIER WAAROP DE ORGANISATIE GEORGANISEERD IS, DE VISIE OP VEILIGHEID, SAMEN WERKING VAN TEAMS,… - TECHNIEK  ONTWERP EN GEBRUIK VAN APPARATUUR EN MATERIAAL DIE GEBRUIKT WORDEN BIJ HET UITVOEREN VAN DE TAAK DOOR DE MENS IN DE ORGANISATIE IN EEN BEPAALDE OMGEVING. - TAKEN  DE MANIER WAAROP DE MENS ZIJN TAAK KAN EN MAG UITVOEREN MET MATERIAAL IS EEN BEPAALDE WERKOMGEVING IN DE ORGANISATIE - OMGEVING  INTERNE: MANIER WAAROP DE WERKOMGEVING IS INGERICHT, ZODAT DE MENS EEN TAAK KAN UITVOEREN MET BEHULP VAN MATERIAAL EN APPARATUUR IN DE ORGANISATIE.  EXTERNE: EXTERNE OMGEVING HEEFT OOK INVLOED OP HET RESULTAAT. DENK AAN FACTOREN WAAROP MEN GEEN INVLOED HEEFT. BV. NATUURRAMPEN. - M= MENS  STAAT CENTRAAL

 HET IS EEN DYNAMISCH MODEL WAAR ALLE ONDERDELEN INVLOED HEBBEN OP ELKAAR. ALS IN 1 ONDERDEEL IETS VERANDERT ZAL DIT ALTIJD CONSEQUENTIES HEBBEN VOOR DE ANDERE ONDERDELEN. HET SEIPS-MODEL (ZELFDE ALS MOTTO)

Outcome: wat wil je weten om te zien of een ziekenhuis al dan niet goed is. Deze outcomes hangen af van de processen. (klinisch pad, hoe werkt sterilisatie, …) De processen hangen af van het organisatiesysteem. Die uit de elementen MOTTO bestaan.

DE MENS: MOGELIJKHEDEN Ø Ø Ø

Ø 8

Flexibel : groot aanpassingsvermogen, zowel fysiek als mentaal. Situaties inschatten, beoordelen. Lerend vermogen : opleiding vpk. - Theoretische kennis - Ervaringen door training en stage Sociale eigenschappen, neiging tot samenwerken, zeker bij hulpverleners

-

Willen anderen helpen Kan contraproductief zijn voor individu en pat. veiligheid. bv. Inspringen tijdens shiften met onderstaffing terwijl je eigen leven er onderdoor gaat (individu), bv aerosol verkeerd connecteren)

PRESTATIES VAN DE MENS Ø Ø Ø Ø

Ø Ø Ø

Biologische factoren : geslacht, lengte,... Fysieke gesteldheid:ziekte,vermoeidheid,… Alcohol of drugsmisbruik Mentale situatie : - angst (vb. omwille van onzekerheid) - slaaptekort (vb. nachtvpk) - stress Kennis, vaardigheden en opleidingsniveau Attitude en motivatie Patching behaviour - Stelt ons in staat oplossingen te bedenken in noodsituaties: zie flexibiliteit - Soort tijdelijk lapmiddel - Het passend maken van systemen - Gevaarlijk indien oplossing blijvend is - Voorbeeld mogelijke gevolgen van patching behaviour  Maagsonde die enkel op voedingssysteem past bij welbepaalde pomp  Moet voorkomen dat voeding en/of enterale medicatie parenteraal wordt gegeven  Probleem : medicatiespuiten voor enterale medicatie passen niet op systeem  Patching behaviour : driewegkraantje tussen plaatsen zodat medicatie toch enteraal kan toegediend worden  Gevaar : enterale medicatie parenteraal toedienen.  (Casus zwangere) - Beperkingen  Positief: angst en stress, ergernis, ongeduld, bepaalde voedingsstoffen, geluid, licht  Negatief: verdriet, monotone stimuli (alarm!),saai, voorspelbaar, herhaald werk, bepaalde voedingsstoffen  Werklast: objectief meetbaar (vb. MVG), hoeveelheid werk dat is verzet  Werkdruk: beleefde werklast  Stress: kan gevolg zijn van verhoogde werklast: verhoogde alertheid en concentratie  Chronische stress: kan weerstand en geheugen aantasten.

INFORMATIEVERWERKINGSMODEL VOLGENS WICKENS (1992) Perceptie Ø

Ø

9

Perceptie - = een waarneming= meer dan:  Zien, horen, voelen, ruiken en proeven  Is ook interpreteren en begrijpen  Hier zitten inherent menselijke beperkingen op Perceptie visuele stimuli: zien - Chromostereopsis

Ø

Ø

Ø

Ø

Ø Ø

Ø

Ø

Ø

- Leesbaarheid etiketten (vb medicatie, lettertype bij dyslexie) - Display infuuspomp - Kleurcodes etiketten(Dobutrex-Actrapid) - Look-a-like medicatie : Tall Man lettering bv. Actrapid en heparine Auditieve stimuli: - Sound-a-like medicatie (uitleg over de medicatie in ppt)  DOPamine vs DOBUtamine  ALPRAZolam vs LORazepam  Carvedilol vs Captopril - Readback !!!  Bij mondelinge orders  Zeker in urgente situaties Context en visuele perceptie - Afhankelijk van de context worden dezelfde stimuli verschillend geïnterpreteerd  Visueel A I2 I3 I4 C Context en auditieve perceptie - McGurk effect: je hoort iets, en op de manier waarop je kijkt hoor je helemaal iets anders. (kijk filmpje) - Wat je ziet overstijgt wat je hoort. Ervaring en perceptie - Je ervaring bepaald wat je ziet, hoevaker je iets gezien hebt hoe meer het bepaald wordt. - Bv. Radiologie, je gaat sneller elementen kunnen zien. - Het kan ook in je nadeel spelen: bv. je gaat uit ervaring steeds het zelfde medicijn nemen terwijl er nu ene wordt gevraagd van minder gram. Kennis en perceptie - Wat je weet kan ook je manier van kijken en denken beÏnvloeden. Verwachting en perceptie - Denk aan de ‘door’ study - Alleen op het zicht afgaan is geen goed idee, altijd even navragen wie hij is. Situationeel bewustzijn in team - Elk individu eigen situationeel bewustzijn - Welslagen teamwork = gedeeld situationeel bewustzijn. - Geen gedeeld bewustzijn = ongecoördineerde acties - Zie je allemaal met dezelfde bril wat er aan het gebeuren is? - Je moet je mond durven open trekken over je visie, om succesvol te zijn moet je met heel het team 1 visie hebben! Elaine Bromley (film) - 7:34 loss of awareness of time but certainly loss of awareness of seriousness of the situation. - Iedereen interpreter anders. Situationeel bewustzijn en perceptie

Geheugen Ø

10

Kortetermijngeheugen - Werkgeheugen

Ø

Ø

Ø

Ø

- Beperkt in opslagcapaciteit (7 +/- 2) - Beperkt in tijd - Vb. controle medicatie-opdracht - Belang verslaglegging (vb. ex skills afname vitale parameters…) - Maak aantekeningen - Doe dingen 1 voor 1 Het kortetermijngeheugen en waakzaamheid (aandacht) - Zijn feilbaar - Idealiter processen niet op laten steunen - Indien mogelijk/gewenst  Checklist  Protocols  (geïnformatiseerde) beslissingstools o Spoed; manchester triagesysteem o Standing orders o … Langetermijngeheugen - Bij leerproces (herhalen !) - Hoe vaak opgeroepen en gebruikt ?: nood aan training zeldzame voorvallen  CPR training  Noodsternotomie  … - Recent gebruik - Eigen waarden, interesses, angsten,… - Herhalen, herhalen, herhalen - Simulatietraining - Standaardisatie van procedures - Gebruik van checklists Proces van besluitvorming - Beïnvloeding  Prikkel is te sterk : vb. alarmen, ...